Entrevista
Lleva muchos años dedicado a la investigación del VIH. Desde su punto de vista, ¿cuál ha sido el logro que más le ha marcado en todos estos años?
Sin duda alguna, la terapia antirretroviral. La llegada de la terapia antirretroviral (TAR) en 1996 supuso un cambio radical para las personas con VIH. Vamos a decirlo claramente, dejaron de morir.
Si ahora pensase en el futuro, ¿qué es lo que más le gustaría ver? ¿Y cómo de posible cree que será alcanzar este logro?
Lo que más me gustaría ver es una vacuna, aunque la cosa está bastante complicada.
¿No lo ve factible a corto plazo?
No a corto plazo, desde luego. En otras enfermedades muy graves, como el ébola, sabíamos que era posible una vacuna porque el cuerpo produce anticuerpos que curan la enfermedad. Pero con el VIH no se puede porque, literalmente, tenemos que enseñar al cuerpo a hacer algo que no sabe hacer. Por eso, lo veo muy complicado. Así como la terapia antirretroviral es un gran éxito, la vacuna contra el VIH es, de momento, un fracaso. Es un proyecto científico extraordinariamente complicado.
En 2020 las cifras reflejaban que estábamos cerca de alcanzar el objetivo 90-90-90 de ONUSIDA. Con la llegada del covid-19 se frena todo. ¿Cómo podemos reactivar la lucha contra el VIH para lograr los nuevos objetivos fijados para el 2030?
El covid-19 ha hecho que no sepamos, ahora mismo, en qué situación nos encontramos. Creo que, en Europa, y en España en concreto, vivimos en la complacencia: tenemos un número de infectados que es, entre comillas, soportable para el sistema sanitario y para sociedad. Y yo creo que eso es un error: hay que recuperar impulso. Tenemos muchas estrategias para evitar que las personas se infecten, las herramientas están ahí. Lo que falta es decisión. Es un poco frustrante que, existiendo las herramientas, no podamos alcanzar los objetivos.
“España es el único país europeo que no reconoce a las enfermedades infecciosas como especialidad y eso está complicando el relevo generacional”
¿Cuál de los tres objetivos requiere un mayor esfuerzo?
En España, el primero, el diagnóstico. Hay un 13% de personas que está infectado y no lo sabe. En este caso, quiero recordar que casi la mitad de esas personas ha tenido algún contacto con el sistema sanitario en los dos últimos años, así que no estamos haciendo un buen trabajo. No estamos haciendo todos los test que tendríamos que hacer. Es algo que necesita un mayor impulso en España.
¿Qué medidas habría que impulsar?
Más test. O aumentar el conocimiento de la población. Hace mucho tiempo que no se hacen campañas sanitarias focalizadas en grupos con prácticas sexuales de riesgo para que sepan que tienen muchísimo que ganar al hacerse la prueba: si sale negativo, les podemos ofrecer prevención: preservativo, o profilaxis post-exposición. Si sale positivo, les podemos poner el tratamiento cuanto antes, lo que hará que su carga viral sea indetectable, o sea, que no podrá transmitir el virus. Y, luego, hay que poner el foco en las personas desfavorecidas e inmigrantes. Tenemos que eliminar todas las barreras posibles para que se puedan incluir en el sistema sanitario, de una manera que les resulte aceptable, ya que, en estos colectivos, por temas culturales, hay mucho estigma. Fomentar las pruebas diagnósticas en los Servicios de Urgencias y en Atención Primaria también puede ayudar a mejorar, claro que sí. Eso hay que generalizarlo.
Si preguntamos…
¡Espera, espera! Hay una cosa más que no he mencionado y quiero añadir. Uno de los desafíos que tenemos es la renovación generacional, el reemplazo de los médicos que nos dedicamos a las personas con VIH, ya que muchos nos acercamos a la edad de jubilación. España es el único país europeo que no reconoce a las enfermedades infecciosas como especialidad y eso está complicando el relevo generacional. Es algo muy difícil de explicar. Llevamos esforzándonos muchos años, pero con poco éxito, para que se reconozca el tema. A ver si este año…
Retomo la pregunta. Si preguntamos por fármacos ¿qué necesidades tiene que cubrir un tratamiento para el rápido control del VIH?
La verdad es que los tratamientos que tenemos ahora son impresionantes. Cuando vienen las personas infectadas, es muy gratificante poder decirles que el tratamiento está simplificado de una manera enorme, sólo una pastilla y una vez al día, en la mayoría de los casos. Aunque esto no puede suponer una banalización del tema porque se trata de un tratamiento de por vida, así que mucho mejor no infectarse. Y lo que está a la vuelta de la esquina es aún mejor. Me refiero a los tratamientos de acción prolongada, que para ciertos colectivos supondrán reducir estigma, tanto porque actualmente la pastilla diaria les recuerda su estado como porque es complicado ocultar la situación a las personas con las que convives si tomas una pastilla todos los días.
“Hace mucho tiempo que no se hacen campañas sanitarias focalizadas en grupos con prácticas sexuales de riesgo, que sepan que tienen muchísimo que ganar al hacerse la prueba”
Decía hace un segundo que no hay que banalizar, ¿se ha banalizado?
Bueno, yo creo que en cierto sentido sí. Hay una generación que no ha visto morir a personas con VIH. Cuando eso se ve, se tiene un poco más de respeto. Y mucha gente no es muy consciente de que esto es una enfermedad incurable. Hay que tener en cuenta, también, que existen minorías muy desfavorecidas para las que el VIH supone una crisis más dentro de un montón de crisis que tienen.
Hoy, cuando la mayoría de los pacientes que acuden a la consulta tienen su carga viral indetectable, ¿cuál es su principal preocupación con el paciente?
Mi objetivo principal es que vuelva a la consulta, que no la deje. Esto es: la adherencia a la consulta. Y explicarle que no se acaba el mundo y que puede llevar una vida absolutamente normal, en cantidad y en calidad. Una vida sexual normal, con hijos… Hay un grupo, afortunadamente minoritario, que tiene muchas crisis personales y sobre el que tenemos que ser especialmente vigilan-tes. Otro desafío que tenemos es el envejecimiento. Las personas que viven con VIH van cumpliendo años y tenemos que hacer muchas consultas asociadas a las comorbilidades del envejecimiento. Hay que insistir en cosas que pueden parecer tan simples como dejar de fumar o hacer deporte, que es el mejor fármaco contra el envejecimiento.
Y luego está la adherencia terapéutica…
Nos han ayudado mucho los avances terapéuticos. Cuando viene recién diagnosticada una persona y uno le dice que puede empezar el tratamiento en unos días y que va a controlar el virus en un mes y medio, tomando una pastilla al día, le cambia el chip. Esto favorece mucho la adherencia. Quien no es capaz de hacerlo, normalmente es porque tiene muchos otros problemas en su vida. Hay gente que no puede venir a la consulta porque no tiene dinero para coger el autobús. Estas cosas existen, aunque sea minoritario. Por eso, en países como España, tenemos que lograr el objetivo 100-100-100. Tenemos la capacidad para hacerlo.
La calidad de vida de las personas con VIH, ¿debe ser este el foco?
También. El primer día de consulta debemos informar a la persona con VIH de que va a poder llevar la vida que quería llevar, independientemente de que tenga VIH. Hay que trabajar por la calidad de vida a largo plazo, teniendo en cuenta otras comorbilidades, sean psiquiátricas o de otra índole, que hay que tratar también, y que se van relacionando con el envejecimiento.
“Primaria y Urgencias deben ser unos agentes que participen mucho más en realizar las pruebas diagnósticas”
Habla de las comorbilidades psiquiátricas. El tema de la salud mental tiene mucha prevalencia en personas con VIH, pero hay veces que pasa desapercibido.
Sí, y te llega de sorpresa. Porque, aunque tenemos más tiempo para consulta que los médicos de primaria, muchas veces es complicado tocar todos los aspectos de la salud del paciente, y a veces esto se nos pasa. Hay que tenerlo también presente. Todas las guías recomiendan, por lo menos una vez al año, preguntar sobre salud mental.
¿Pueden los cuestionarios PRO ayudar en esta tarea?
Las opiniones de los pacientes, a través de los PROs, pueden jugar un papel muy importante. Hay dos cosas que siempre hay que hacer con los pacientes: una es preguntar cómo se sienten, cómo va el esfuerzo que tienen que hacer para tomar la medicación. No se nos puede olvidar que, aunque se trata sólo de una pastilla al día, eso supone un esfuerzo. La otra cosa que hay que hacer es informar de las pruebas y alternativas terapéuticas que existen, no se pueden enterar por la prensa. Es bueno tomar algunas decisiones de manera compartida.
“Hay que recuperar impulso. Tenemos muchas estrategias para evitar que las personas se infecten. Lo que falta es decisión (…) es un poco frustrante que, existiendo las herramientas, no podamos alcanzar los objetivos”
¿Quién debería gestionar los PROs para una mayor eficacia? ¿Los médicos, los farmacéuticos, los enfermeros?
Yo creo que un poco todos. La farmacia no es sólo dispensar la medicación. Los farmacéuticos pueden ser unos aliados estupendos a la hora de evaluar los PROs.
El covid-19 ha traído la teleasistencia, pero ¿cree que esto puede provocar alguna carencia? ¿La pueden suplir los PROs?
Es admirable cómo las farmacias de los hospitales han mantenido la prescripción de antirretrovirales durante épocas muy difíciles y con seguridad. Y sí, tener una entrevista estructurada con el paciente o a través de una aplicación, que el propio paciente pueda completar, es muy útil y completa a la telemedicina. Me interesa mucho.
En mayo parece la viruela del simio irrumpe de golpe en España ¿qué ha pasado?
La verdad es que aquí, en IdiPaz, uno de nuestros adjuntos llevaba tiempo advirtiendo de que esto iba a pasar porque estaban aumentando mucho los casos de monkey pox en África. El problema está en no asumir que vivimos en un mundo absolutamente globalizado y que lo que está pasando en África, egoístamente, te interesa atajarlo porque te va a acabar afectando. Y, luego, el virus se ha aprovechado de un nuevo mecanismo de transmisión como el contacto estrecho en las relaciones sexuales.
Nuevas prácticas como el chemsex o las redes sociales ¿están favoreciendo este incremento?
Son factores que influyen, desde luego. Y luego, bueno, hay que incidir en la educación sexual. Mucha gente piensa o puede pensar que estás protegido, pero hay algunas amenazas a la vuelta de la esquina.
“El problema está en no asumir que vivimos en un mundo absolutamente globalizado y que lo que está pasando en África, egoístamente, te interesa atajarlo, porque te va a acabar afectando”
Con la cronicidad del VIH, los pacientes van cumpliendo años y aparecen las comorbilidades propias del envejecimiento. En su opinión, ¿debería tener atención primaria la responsabilidad del control y manejo de las comorbilidades?
En un mundo ideal, debería poder darse esta situación para ayudarnos, pero la realidad es que están desbordados. Los especialistas en VIH seguimos siendo los médicos de referencia de la persona con VIH, para todo. En muchas ocasiones, hay una historia larguísima de seguimiento y el médico especialista, que hace continuos chequeos al paciente, se convierte en un médico de atención primaria para esa persona. Para nada es una crítica a los médicos de primaria, simplemente es que están desbordados.
En los próximos cinco años, ¿qué cambios cree que vamos a ver en las consultas de los especialistas en VIH?
Yo creo que van a suceder algunas cosas. Podemos esperar la extensión de las terapias de acción prolongada, van a llegar más avances en esta línea, que supondrán un cambio. Y luego, también lo hemos mencionado, el reconocimiento de la salud integral de los pacientes, que traerá el uso más eficaz de los PROs para alcanzar el cuarto 95. Por cierto, otro de los grandes retos que tenemos por delante es acabar o reducir el diagnóstico tardío. No lo había mencionado. Seguimos con esta lacra de casi un 50% de las personas que llegan con diagnóstico positivo e índices de CD4 de menos de 350. Ojalá en estos cinco años mejoremos nuestra capacidad diagnóstica y se hagan muchas más pruebas.
