José Zúñiga: “El objetivo de terminar con el virus en 2030 no es simplemente aspiracional, se puede lograr”

P. En sólo cinco años, 300 ciudades se han sumado a la red Fast-Track Cities. ¿Qué balance hace como presidente de la IAPAC, una de las entidades fundadoras e impulsoras de la red?

R. A lo largo de mi mandato al frente de la IAPAC durante más de veinte años, he estado guiado por la voluntad de la asociación de involucrar a nuestros socios en iniciativas como este proyecto, que tiene un impacto medible en las vidas de las personas que viven y están afectadas por el VIH. La red de Fast-Track Cities ha crecido de los 26 municipios iniciales a casi 300 en todo el mundo. Esta iniciativa se ha beneficiado de nuestro compromiso con la transparencia en los datos y los marcos de responsabilidad.

Una de nuestras tareas principales en la IAPAC es ayudar a los municipios a generar, monitorear y comunicar datos confiables sobre sus epidemias de VIH. Estos datos apoyan tanto a los defensores de la comunidad que buscan recursos financieros y tecnológicos adicionales como a los funcionarios de salud que identifican dónde esos recursos pueden tener el mayor impacto. El objetivo 90-90-90 no sólo hace que la iniciativa rinda cuentas al público sino que también. Estos datos apoyan tanto a los defensores de la comunidad que buscan recursos financieros y programáticos adicionales como a los funcionarios de salud que identifican dónde esos recursos pueden tener el mayor impacto. El objetivo 90-90-90 no sólo hace que la iniciativa rinda cuentas al público, sino que también  proporciona una forma clara de demostrar el progreso y el impulso en curso.

P. En septiembre de 2019, catorce de las 300 ciudades de la red habían superado el primer 90, dieciséis el segundo y 23 el tercero. ¿Eso es poco, bastante, mucho?

R. Puede parecer poco si se compara con el número total de ciudades. Sin embargo, comenzamos el proceso con la generación de datos y terminamos con la validación, algo que requiere un esfuerzo intenso y recursos adecuados. Espero que muchas más ciudades hayan alcanzado algunos o todos los objetivos 90-90-90 en los próximos años. Con motivo del Día Mundial del Sida 2019 ya anunciamos más ciudades, y otras más a lo largo de 2020.

P. Por lo que se refiere a España, están integradas en la red Madrid, Barcelona y Valencia, que son las tres ciudades más pobladas. ¿Hay otras ciudades que pueden sumarse en el corto plazo?

R. También Sevilla y Torremolinos se han unido a la red Fast-Track Cities. Nuestro objetivo es reclutar una masa crítica de ciudades en cada país para tener un impacto en las epidemias nacionales de VIH. En noviembre de 2019 reunimos a varias ciudades españolas en Sevilla —tanto ciudades que ya forman parte de la red como otras futuras, por ejemplo, Bilbao— para analizar el impacto local y nacional que pueden tener las respuestas aceleradas al VIH en la disminución de nuevas infecciones y en el fin de las muertes relacionadas con el sida.

P. ¿Por qué ninguna ciudad española ha alcanzado el triple 90? ¿Está faltando algo en nuestro país?

R. Estamos en el proceso de completar nuestra validación de datos 90-90-90 para varias ciudades españolas. Me complace informar que Sevilla, por ejemplo, tiene un 85% de las personas con VIH que ya ha sido diagnosticado, un 98% en terapia antirretroviral y un 95% con supresión viral. Estos datos son ligeramente mejores que los datos nacionales de España (82%, 92%, 88%, respectivamente), lo que indica que a otras ciudades les resulta difícil cerrar las brechas. Entre los desafíos, destacaría los cambios demográficos y un estigma social e institucional persistente. Si bien no son exclusivos de España, estas barreras para acceder y utilizar los servicios de VIH son significativas. Nuestras ciudades Fast-Track en España están trabajando diligentemente para abordar estas barreras dentro del contexto de un sistema de salud fragmentado, incluso a través de un enfoque integrado para la prestación de servicios que involucra significativamente a las comunidades afectadas. Espero que muy pronto anunciemos que más ciudades españolas están cerca o han obtenido uno o más de los tres 90.

P. ¿Por qué es importante una red así? ¿Qué beneficios pueden obtener unas ciudades de otras?

R. La red Fast-Track Cities permite a ciudades y municipios de todo el mundo trabajar y ser solidarios para alcanzar el final de la epidemia urbana en el año 2030. Sin embargo, más allá de la solidaridad, es clave compartir las mejores prácticas y las lecciones aprendidas para que cada una de las ciudades se beneficie de las experiencias de los demás. Compartir prácticas significa ahorrar tiempo y recursos valiosos, y poder así reorientar los programas contra el VIH hacia enfoques basados en la evidencia que permitan cerrar las brechas en el continuo de atención y prevención del virus. Nuestra red ha demostrado también un progreso significativo al adoptar y perseguir objetivos dentro de un contexto con múltiples partes involucradas: asociaciones globales, nacionales y locales.

P. La primera conferencia de la red tuvo lugar en 2019 en Londres. Londres está considerada un modelo para las demás ciudades. ¿Qué ha hecho bien Londres? ¿Qué podemos aprender de su experiencia?

R. Los resultados de Londres hablan por sí mismos. El alto nivel de compromiso político de la ciudad, su colaboración con los líderes de salud pública y los proveedores clínicos y de servicios del VIH, y el compromiso con las comunidades afectadas le han permitido alcanzar un 95-98-97 en 2018. Queríamos arrojar luz sobre la historia del éxito de Londres para contagiar entusiasmo sobre la realidad de que podemos poner fin a las epidemias locales de VIH. Aunque queda mucho trabajo para poner fin a la epidemia incluso en Londres, el progreso de esta ciudad debería inspirar a líderes locales y agentes de todo el mundo. Es lo que llamo cálculo para el éxito: voluntad política, compromiso comunitario, liderazgo en salud pública, planificación basada en datos y programación basada en la equidad.

P. Sin embargo, usted mismo ha señalado el riesgo de que incluso Londres deje atrás a algunos colectivos vulnerables. Migrantes, minorías étnicas, jóvenes…

R. El enfoque principal ahora para Londres es garantizar que sus minorías étnicas puedan beneficiarse del acceso pleno a las pruebas de VIH, al tratamiento, a la prevención y a los servicios de apoyo culturalmente apropiados. Este desafío no es exclusivo de Londres. En la mayoría de las ciudades y municipios de todo el mundo hay poblaciones vulnerables que son invisibles y que tienen algo que decir sobre la forma en que se aborda el VIH dentro de sus comunidades. Estas poblaciones incluyen minorías étnicas y sexuales, mujeres, jóvenes, migrantes, personas sin hogar… Nos corresponde asegurarnos de que se escuche a cada voz y que las personas que viven con VIH participen activamente en la planificación, implementación y monitoreo de las respuestas al virus.

P. ¿Cuáles son las principales amenazas hoy, una vez comprobamos que los tratamientos antirretrovirales son eficaces?

R. Uno de nuestros paneles en la conferencia Fast-Track Cities 2019 abordó directamente cuatro de los obstáculos más preocupantes para alcanzar y superar los objetivos 90-90-90. El chemsex, el estigma y el autoestigma, la migración y la criminalización de las personas que viven con VIH o están riesgo de contraerlo. Estos obstáculos amenazan con desacelerar el ritmo y hasta pueden revertir el progreso realizado.

P. La sociedad cambia a toda velocidad. Surgen nuevas tendencias, nuevos comportamientos, nuevos fenómenos… ¿Estamos preparados para ello? ¿Cómo se ve afectada la lucha contra el VIH ante estos cambios?

R. Quiero mantener el impulso que hemos logrado a través de Fast-Track Cities y traducir el progreso realizado a nivel municipal y municipal en un impacto nacional con respecto a poner fin a las epidemias de VIH como una amenaza para la salud pública. El VIH tiene que dejar de ser un problema de salud pública. El objetivo de terminar con el virus en 2030 no es simplemente aspiracional, se puede lograr. Pero es cierto que estamos continuamente desafiados. Y que debemos evolucionar en relación a las nuevas actitudes, comportamientos y realidades, o para anticiparnos a nuevos enfoques y a nuevas tecnologías. Para abordar este desafío, debemos ser observadores, estratégicos y flexibles, pero también compartir lo que sabemos y cómo pretendemos integrar las novedades en las respuestas urbanas, nacionales y globales al VIH.

P. Usted mismo se ha referido al chemsex, y lo ha calificado de «desafío de proporciones inimaginables». ¿Cómo valora este fenómeno?

R. La combinación del uso de drogas y la actividad sexual comúnmente conocida como «chemsex» es de hecho un desafío de proporciones que no podemos comprender completamente en este momento, especialmente en Europa y América del Norte. Antes de poder abordarlo, primero debemos reconocerlo. Una prioridad clave de la red Fast-Track Cities es elevar el nivel de conciencia sobre la amenaza que representa y alentar el desarrollo y la implementación de estrategias efectivas de reducción de daños. Entre estas estrategias, debe figurar cómo abordamos el estigma y las condiciones de salud mental, incluida la depresión, que contribuyen a que algunas personas participen en el chemsex.

P. En esa misma conferencia se insistió en el problema de la desigualdad como clave de futuro. Desigualdad, discriminación, marginalización… ¿Por aquí vienen nuestros retos principales?

R. Es triste que después de casi cuarenta años de epidemia las personas que viven con VIH aún se enfrentan a tanto estigma y a tanta discriminación. La alfabetización sobre el VIH debe ser indispensable dentro del sector de la salud. El público tiene derecho a conocer los hechos y los datos básicos sobre el VIH en el siglo XXI. Por ejemplo, no debería ser ya una sorpresa saber que puedes salir con una persona que tiene VIH y no estar en riesgo porque el tratamiento que suprime con éxito el virus también reduce la transmisión de un VIH positivo a un VIH negativo. Igualmente, importante es abordar las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, incluidos los relacionados con el VIH, si queremos obtener cero nuevas infecciones, cero muertes relacionadas con el sida y cero estigma. Por eso, la participación activa de las comunidades afectadas por el VIH es un componente crítico de nuestro trabajo de Fast-Track Cities. Es necesario garantizar que nadie, cualquiera que sea su situación social o económica se quede atrás.

P. También se insiste mucho en el papel decisivo del big data aplicado al VIH. Modelos matemáticos y estadísticos para el diagnóstico y el monitoreo.

R. Nuestra asistencia técnica incluye actividades de recolección y monitoreo de datos. Es parte de nuestro compromiso. Estamos viendo grandes mejoras tanto en la calidad como en la cantidad de datos disponibles. Antes de la creación de la red en 2014, la mayoría de ciudades no tenía una metodología estandarizada para recopilar datos sobre el VIH. Los objetivos 90-90-90, consagrados en la Declaración de París de Fast-Track Cities, se convirtieron en métricas clave sobre las pruebas de VIH, el inicio del tratamiento y la supresión viral que nos han permitido rastrear las mejoras o, en algunos casos, la falta de ellas. La generación, el análisis y el monitoreo de datos están contribuyendo a mejores resultados al identificar el mejor uso de recursos limitados para implementar intervenciones de buenas prácticas probadas en toda la red. En lugar de cubrir una ciudad entera con esta o aquella intervención, por ejemplo, hemos descubierto que el alcance geográfico entre las poblaciones clave, con intervenciones específicas para las necesidades identificadas por los datos, puede tener un impacto general mucho mayor. París es un ejemplo de ello. Allí, las necesidades identificadas por los datos precipitaron una nueva estrategia para ampliar las pruebas de VIH y el acceso a la profilaxis preexposición en barrios específicos con altas tasas de inmigrantes, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas transgénero.

P. ¿Disponen todas las ciudades de estas herramientas? ¿No se da aquí también una peligrosa desigualdad?

R. En algunas ciudades hay elementos de epidemias locales de VIH que permanecen ocultos. Incluso en ciudades como Nueva York y Londres, los datos no reflejan la imagen más fiel de sus epidemias porque los migrantes no se contabilizan, permanecen desvinculados de los sistemas de salud y carecen de información básica sobre el virus. Asegurar que todas las comunidades de la red Fast-Track Cities tengan acceso a las bases de datos es una de nuestras principales prioridades para facilitar una acción contra el VIH basada en información contrastada y equidad.

P. Parece ya indiscutible que la profilaxis pre-exposición (PrEP) ha llegado para quedarse. Sin embargo, en muchos países, incluso avanzados, no hay regulación al respecto. ¿Es urgente avanzar en este sentido? ¿Basta con la PrEP o hace falta que la PrEP venga acompañada de otras cosas?

R. Casi todo el mundo reconoce la importancia no sólo de tratar los diagnósticos existentes sino también de prevenir otros nuevos. Aquí es donde entra la PrEP. Sin embargo, a pesar de que la PrEP es esencial para prevenir nuevas infecciones por VIH y trabajar para poner fin a la epidemia, todavía está fuera del alcance de muchos. Además de las disparidades geográficas, hay diferencias demográficas. En 2018 se modificó la Declaración de París de Fast-Track Cities para centrar nuestros esfuerzos más allá del tratamiento 90-90-90 e incluir el acceso a la PrEP. Éste es un trabajo que estamos desarrollando activamente a través de asociaciones con las comunidades afectadas, y poder generar así demanda, acceso y utilización de PrEP.

P. El 50% de la población mundial vive en ciudades. Es una tendencia creciente. ¿No corremos el riesgo de olvidarnos del otro 50%? En muchos países el mundo rural comienza a ser un problema por muchos motivos…

R. Aunque estamos enfocados en las ciudades, nuestro trabajo involucra múltiples niveles de jurisdicción a nivel provincia, región o país. Creemos que una masa crítica de ciudades puede alcanzar y superar los objetivos 90-90-90, combatir el estigma y tener un impacto significativo en las epidemias nacionales de VIH, incluidas las zonas rurales. Queremos replicar el modelo de Irlanda en otros países al reunir a varias ciudades y a zonas rurales para demostrar un compromiso a nivel nacional.

P. Hablemos de futuro. Recientemente, se definía como un cauto optimista. Aún así, confía en ver erradicada la epidemia. ¿Qué hace falta para eso?

R. Sobre la base del tratamiento como prevención, la campaña I=I Indetectable=Intransmisible) ha sido transformadora. Ha desestigmatizado los diagnósticos de VIH y restaurado la humanidad a las personas que a menudo se habían visto como simples vectores de transmisión de enfermedades.