Entrevista
Las consecuencias de la pandemia de covid-19 y otras crisis se han hecho patentes en los últimos datos de ONUSIDA. ¿En qué punto nos encontramos?
Hemos conseguido que el VIH sea una infección crónica, con un tratamiento fantástico, pero todavía no hemos podido erradicarla. Creímos que podríamos bloquear la transmisión con la profilaxis preventiva, con el tratamiento con antirretrovirales para todos los que están infectados, consiguiendo la carga viral indetectable, y alcanzando el diagnóstico de todos los que tengan VIH. La mala noticia es que no lo estamos consiguiendo, y por eso ONUSIDA hace un llamamiento para reforzar estrategias proactivas con campañas de diagnóstico masivo, para ir a buscar a la gente que tiene infecciones y no lo sabe y que la gente que está diagnosticada tome el tratamiento y esté indetectable.
¿Cómo recuperar el tiempo perdido para llegar a los objetivos de 2030?
España está en una situación de privilegio porque el sistema sanitario y el tratamiento son gratuitos y la enfermedad se controla por súper especialistas. Esto no sucede en todos los países. Aquí necesitamos grandes estrategias de screening, algo en lo que vamos retrasados por un malentendido respecto a la protección de la intimidad de la gente, que nos ha llevado a no hacer cribados masivos de la población sin su consentimiento. En Estados Unidos esto se aprobó hace casi diez años.
El VIH ha pasado a ser una infección crónica. ¿Cuáles son ahora los principales retos en el manejo de los pacientes?
El término infección o enfermedad crónica a mí no me gusta porque, cuando lo usas, parece que esas personas están sufriendo continuamente, como el que tiene una artritis reumatoide. No, no, no. El tratamiento es tan espectacular que, si se toma bien, la persona no tiene ningún síntoma y vive como el resto de la población general. Deberíamos buscar otra palabra.
“La ansiedad, los trastornos del sueño o la depresión son más frecuentes en la gente que tiene VIH y, por lo tanto, el médico está obligado a preguntar por estos temas en cada visita”
¿Qué se le ocurre?
No sé, tal vez trastorno que requiere de un control crónico.
Lo tenemos. Sigamos
Estamos en una época que yo llamo de excelencia, gracias a los desarrolladores de fármacos. El gran mérito es de ellos. Ahora, como ya no es una enfermedad mortal, las personas con VIH envejecen, y al envejecer tienen patologías relacionadas con el envejecimiento. El reto es cómo trabajamos con esa gente a la que hemos cuidado con tanto cariño y tantos años. ¿Dejamos que estén controlados en el sistema de atención primaria, a veces está cojo y saturado, o los controlamos nosotros? Pero, claro, esto quiere decir que nos tenemos que convertir en expertos en hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, control de neoplasias ocultas y una serie de trabajos que se hacen en Primaria…
En esta situación, como dice, los pacientes tienen otros problemas. ¿A qué hay que estar atentos?
La salud mental es una parte importantísima de la infección por VIH, por un montón de motivos. Primero, porque estas personas presentan más patología psiquiátrica que la población general. La ansiedad, los trastornos del sueño o la depresión son más frecuentes en la gente que tiene VIH y, por lo tanto, el médico está obligado a preguntar por estos temas en cada visita. Por eso, en las unidades de VIH normalmente ya hay un psiquiatra o un psicólogo; o hay facilidad de acceso.
“Los médicos debemos tener en cuenta que los medicamentos de alta barrera son importantes para todos, no sólo para los que no son buenos adherentes en un momento concreto”
Usted suele decir que, siempre que un paciente toma más de un medicamento, es obligación del médico ver si existe interacción
Efectivamente, es una cosa que hay que mirar siempre. ¿Cuál es el problema? Que el paciente no lo ves solo tú, lo ven muchos otros especialistas. En unos casos, hay especialistas a los que el paciente no les dice que tiene VIH; y en otros, el especialista que no es de VIH dice al paciente que, por su problema de corazón, de riñón, de hígado o por su enfermedad reumatológica, tiene que tomar un medicamento y le pide que pregunte a su médico de VIH si es compatible. Eso es complicado porque el paciente puede tener un acceso fácil a su médico al día siguiente o no. Y esto hace que, a veces, los pacientes puedan tomar medicamentos que están formalmente contraindicados con el tratamiento antirretroviral (TAR). Por eso, si encontramos un tratamiento que no tiene riesgo de interacciones, es un seguro para el paciente, aunque en ese momento no esté tomando nada. Porque el TAR lo va a tomar toda su vida y, tarde o temprano, al paciente le sucederá algo por lo que necesitará otra medicación: una urgencia, cualquier infección…
El aumento del chemsex, ¿está provocando un aumento de las interacciones negativas en los tratamientos?
Es una muy buena pregunta. El chemsex no es un problema nuevo. La gente en las fiestas sexuales ha tomado cocaína desde hace décadas. El problema es que las nuevas drogas sintéticas se han extendido y hay todo un abanico de drogas para aumentar la potencia y el tiempo de deseo sexual. No están controladas y todas tienen interacciones con otras sustancias. Por ejemplo, cualquier persona que tome estas drogas no debería tomar nunca un antirretroviral que lleve un potenciador porque se dispara el riesgo de interacciones. ¿Y por qué esto no se ve más? Porque las reacciones por interacciones acaban en Urgencias y el médico, que está a muchas cosas, no cae en la cuenta de que lo que sucede es una interacción con el TAR.
La probabilidad de experimentar un periodo de baja adherencia aumenta a lo largo del tiempo. ¿Cómo tener la garantía de que el paciente va a ser adherente?
La infección por VIH es injusta. Si tú tienes hipertensión o diabetes, tu calidad de vida dentro de diez años depende de la media de tiempo que estés bien controlado. Puede que durante un año no lo estuvieras por cualquier cosa, como nos pasa a todos: porque te separaste, te quedaste sin trabajo, tuviste una catástrofe personal… Pero si los otros nueve estuviste bien controlado, no pasa nada. Con el VIH, no ocurre así. Tú puedes tener una vida perfectamente organizada, pero viene el covid-19, o cierran tu empresa y todo se va al garete. Tu prioridad, que era el control del VIH, pasa a la quinta posición. Y puedes dejar de ir a consulta, dejar de hacerte los análisis o de tomar la medicación. Si pasa esto, es frecuente que desarrolles resistencias a los fármacos para toda la vida. Y no sólo para un medicamento sino para toda su familia.
“El paciente tiene que comprender esto: tú puedes estar fantástico, pero si fracasas con la medicación, se puede complicar todo bastante”
Entonces, ¿qué se puede hacer?
Los médicos tenemos la manía de pensar que a la gente que es buen adherente se le prescribe un medicamento y al mal adherente, otro. Pero claro, ¡es que el medicamento es para toda la vida! Y un paciente puede dejar de ser buen adherente por cualquier motivo. Además, normalmente, cuando alguien empieza un tratamiento y alcanza carga viral indetectable, en las visitas ya no hacemos un interrogatorio a fondo sobre la adherencia. Y, claro, en los seis meses que existen entre cada visita pueden pasar muchas cosas. Por eso, los tratamientos que te dan un margen de error son importantísimos. Y es clave que los médicos tengamos en cuenta que estos medicamentos de alta barrera son importantes para todos, también para los que parecen buenos adherentes.
Usted ha comentado alguna vez que las resistencias son prevenibles. ¿Cómo?
En nuestro trabajo, siempre se mira primero la eficacia y luego la toxicidad del fármaco. Y la resistencia va aparte, ¿sabes? Pero, como la resistencia está relacionada con una eficacia subóptima del tratamiento, yo pienso que debemos considerarla como un efecto adverso relacionado con el tratamiento. Y es prevenible porque si hubiéramos usado una pauta mejor, seguramente no habríamos visto esa resistencia. En el pasado, que una pauta tuviera entre un 1% y un 2% de resistencias era una cosa aceptada. Pero ahora hay pautas que tienen mínimas resistencias. Esto es muy fuerte. Y, claro, cuando te enfrentas a esa situación, necesitas una buena justificación para no darla.
¿Y por qué no se usan siempre las mismas pautas?
Bueno, poco a poco sí se van usando más estas pautas robustas y se van imponiendo en las guías de tratamiento, que reconocen esta característica. La verdad es que, hasta hace poco, estos tratamientos de alta barrera se ponían sólo en situaciones especiales, porque podían ser menos cómodas o peor toleradas. Pero eso ha cambiado de manera radical, y hay que tenerlos en cuenta para todos los pacientes.
¿Se está apreciando algún tipo de aumento de resistencias en los pacientes más “veteranos”?
Hay dos tipos de sujetos veteranos que no tienen nada que ver uno con otro. Uno es el sujeto que envejece sano y se ha diagnosticado recientemente de VIH. Y luego está el sujeto que se diagnosticó de joven y lleva treinta años con VIH. Estos supervivientes, normalmente, han estado expuestos a tratamientos tóxicos en el pasado, han sufrido muchas comorbilidades y tienen peor salud. El que lleva muchos años de tratamientos sí tiene más riesgo de resistencias, claro. No por culpa de él sino por nuestra culpa, ya que no tuvimos tratamientos óptimos durante años. Teníamos fármacos más tóxicos, con barreras frente a la resistencia mucho menores, mucho más difíciles de tomar y, por lo tanto, es normal que el fracaso fuera más alto.
“Si tú tienes hipertensión o diabetes, tu calidad de vida dentro de diez años depende de la media de tiempo que estés bien controlado. Con el VIH, no ocurre así”
¿Cómo de importante es que el paciente hable de lo que le pasa o que el médico le plantee cuestiones más allá de la medicación?
Es importantísimo, y yo diría que la mayoría de los médicos lo hace. Además, el médico está obligado a preguntar proactivamente por toda la toxicidad potencialmente relacionada con el fármaco. Preguntarle, aunque el paciente no diga nada espontáneamente, ¿duermes bien?, ¿tienes un peor estado de ánimo?, ¿malestar abdominal? Es muy común tener problemas en la esfera neuropsiquiátrica y que el paciente los atribuya a problemas en el trabajo o con la pareja. Es una investigación que el médico tiene que llevar a cabo: si esa situación se relaciona con la exposición a ese medicamento en concreto o si ya existía previamente. Y si está relacionado con el fármaco, hay que cambiar la pauta.
Mientras no se encuentre una vacuna o una cura, ¿qué herramientas ve con más futuro para el tratamiento de los pacientes con VIH?
Toda la investigación va hacia tratamientos con reducción del número de fármacos y con fármacos más activos durante más tiempo que simplifiquen su aplicación. Tratamientos a seis meses o anuales, administrados de manera intramuscular, subcutánea, con una jeringuilla precarga que se la puede poner el propio paciente, o un implante como los anticonceptivos. Pueden ser orales, pastillas que se administren una vez a la semana o una vez al mes… O sea, la revolución que está llevando a cabo la industria es brutal. Las innovaciones serán aplicables a todo.
El VIH ha sido como una locomotora en materia de investigación: fue la primera patología en la que se llevaron a cabo las reacciones en cadena de polimerasa, las PCR que ahora se aplican a todo diagnóstico. Fíjate con el covid-19. La carga viral, el tratamiento combinado, el genotipo… Y todo esto no sólo se aplica al VIH, esto se aplica en bloque a la hepatitis B, a la hepatitis C, a la oncología. ¡Se ha aplicado toda la tecnología del VIH a la hepatitis C, y va y la hepatitis C se cura y el VIH no! ¡Pero es que se cura de por vida, con tratamientos de dos o tres meses! Esto también es injusto.
