Esteban Martínez: “Tenemos que tener una visión general del paciente”

Dice el doctor Martínez: “Falta poco para 2025 y no nos queda otra que evaluar nuestra posición en el ambicioso 90-90-90, ya ampliado a 95-95-95. En este terreno, aunque no podemos caer nunca en la complacencia absoluta de que estamos bien, porque siempre se puede mejorar, creo que, de una forma humilde y reconocida a nivel internacional, podemos decir que en España se están haciendo las cosas bien en varios niveles”.

P: ¿Qué estrategias son recomendables para evitar nuevas infecciones?

R: La administración pública debe hacer campañas de prevención. ¿Acaso hemos visto alguna potente en los últimos años? No. Se hacen para prevenir la obesidad, para problemas cardiovasculares y también deberían hacerse para la prevención de infecciones de ITS. Lo primero que debemos hacer es preguntarnos de dónde vienen las nuevas infecciones. Vienen sobre todo por vía sexual. Por tanto, hay que dirigirlas a aquellas personas que tengan un mayor número de contactos sexuales, unos compañeros sexuales más variados, incluso desconocidos, o que puedan estar acompañados además de consumo de drogas u otras circunstancias que afecten al riesgo de transmisión. Los hombres que tienen sexo con hombres y los inmigrantes, que unas veces se han infectado en sus países de origen y otras veces aquí, son colectivos con un importante número de infecciones.

P: Pero, ¿la gente se infecta por falta de información o es que se ha perdido el miedo?

R: Creo que los motivos son variados, no intento ser dogmático. El VIH ahora tiene una cara amigable: con el VIH se puede vivir, hay varios tratamientos, la mayor parte son muy fáciles de tomar… Da la impresión de que no hay problema. Eso hace que para algunas personas no exista sensación de riesgo. Lo sé porque antes también suministrábamos la profilaxis post-exposición, y tengo casos en los que la misma persona ha venido varias veces. Gente que piensa: “Si no me pasa esta vez, genial, y si al final me pasa, tengo opciones”. Y no es así, cualquier enfermedad, incluso las curables, dejan una huella en la persona, y por tanto hay que evitarlas.

P: ¿Hablamos de diagnóstico precoz?

R: De la misma manera que a las madres embarazadas se les hace un test, deberíamos estudiar el perfil de los nuevos diagnósticos para saber en qué otros escenarios los test son recomendables. Una trombocitopenia, un linfoma… Quizás deberíamos hacer un cribado adecuado. Hay personas con una tuberculosis a las que no se les está haciendo el test del VIH porque el médico piensa que esa persona no lo va a tener. Esto no debería pasar. Desgraciadamente, los médicos que llevamos VIH no somos los que hacemos el diagnóstico. Los médicos de algunas especialidades como urología, hematología, ginecología o dermatología deberían estar sensibilizados de una forma especial, y a lo mejor contar con una recomendación para que a todo paciente que ha sido atendido de un ‘herpes zoster’ o de una dermatitis seborreica grave se le pida la prueba del VIH de manera sistemática. Los test anónimos también ayudarían. La gente tiene que saber que están disponibles en muchas farmacias. Hay personas a las que les puede resultar violento pedir cita en el médico para hacerse la prueba del VIH, porque es reconocer abiertamente ante otro, aunque esté para ayudar, que puede tener el VIH.

P: ¿Cómo evalúa el segundo 90, ahora 95?

R: Creo que en ese segundo 90 o 95, en el tratamiento, es donde España acumula un mayor éxito. Es libre y gratuito. Incluso los inmigrantes sin tarjeta sanitaria cuentan con una disposición para acceder al tratamiento; es también un tema de salud pública. Además, en España la mayor parte de los tratamientos disponibles están contemplados dentro de la cartera de servicios. En otros países, como en Francia, hay algunos tratamientos que si no han aportado una novedad respecto a los ya usados no están accesibles. En el Reino Unido muchas veces la decisión de un tratamiento u otro está basada en términos económicos y no en términos científicos. Estas prácticas empeoran el tratamiento y por tanto su adherencia.

P: ¿Mejorarían el servicio al paciente nuevos modelos de consulta?

R: Se están ampliando las maneras de proporcionar servicios a los pacientes y, aunque todavía no es una rutina, quien más quien menos en muchas comunidades tiene un sistema en pruebas, alguna beca, un proyecto… para facilitar una visita médica diferente a la tradicional. A veces, se trata de un contacto telefónico, otras de un correo electrónico, otras de una teleconferencia. Pero debemos ser sensatos y proponer a cada paciente lo que le resulte mejor. Y cuando decidamos poner en marcha algo ser capaces de mantenerlo en el tiempo. Hay que hacer las cosas bien.

P: ¿En qué momento se encuentra la farmacia hospitalaria?

R: Los farmacéuticos son gente increíble, muy entregada. Pacientes y médicos debemos agradecer a los farmacéuticos que cuidan de la medicación. Ellos son los que detectan errores o faltas de adherencia. Sus gestiones y su asesoramiento son muy importantes, pero es otra cola que tiene que hacer el paciente. A los pacientes con un buen seguimiento y buena adherencia quizás hay que facilitarles el acceso a la medicación. Muchas veces es un problema para ellos, especialmente para las personas con vidas activas, con una intensa actividad laboral. También puede ser un problema para aquellos pacientes que siendo mayores no pueden desplazarse o para los que viven en pueblos alejados del hospital y no tienen la autonomía de ir en vehículo propio o no se pueden pagar el transporte. Habría que estudiar medios alternativos. La cola es larga porque ahora mucha medicación oncológica, muchos medicamentos biológicos, muchas otras medicaciones… se dispensan en farmacia hospitalaria.

P: ¿Qué podemos decir respecto al tercer 90 o 95?

R: El último 90 sería lograr una carga viral suprimida. Para ello, ha de estarse tomando la medicación. Pero esta medicación no sólo debe ser eficaz, también debe tolerarse bien y no producir interferencias con los tratamientos de comorbilidades. Los pacientes son un todo y pueden tener otros problemas de salud. Los médicos de VIH tenemos una tendencia a preocuparnos de la salud global de los pacientes y, en este sentido, Gesida se ha preocupado en establecer recomendaciones y guías que van más allá de la mera administración de la medicación. Hay muchas guías de prevención y tratamiento de las comorbilidades, lo que es un punto diferencial respecto a otras sociedades que trabajan con el VIH en otros países. De hecho, hay países que ni siquiera tienen una sociedad como la nuestra.

P: ¿Cómo debemos seguir avanzando en el terreno de las comorbilidades?

R: El control del virus de la hepatitis C ha sido un éxito. Una coinfección muy frecuente que se ha podido atajar de manera drástica gracias a medicamentos fáciles de tomar, breves y además muy bien tolerados. Por su incidencia, el cáncer y la enfermedad cardiovascular son dos enfermedades que nos preocupan mucho. En ambas, el VIH puede tener un efecto negativo, al igual que en otras infecciones como el virus de la hepatitis o el del papiloma humano. Respecto al cáncer de pulmón, existe un efecto claro, ya que en todos los países del mundo, en todos los extractos sociales, las personas con VIH fuman más. Los motivos seguro que son diversos, pero, independientemente del tabaco, el propio VIH juega un papel en inducir el cáncer del pulmón y otras alteraciones del aparato respiratorio que no son neoplásicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En cuanto a la enfermedad cardiovascular, el VIH juega un papel importante, al igual que en la promoción de la arterioesclerosis. Una forma de contribuir a ayudar a nuestros pacientes a abandonar el tabaco. Es muy fácil nombrarlo, pero es muy complicado acometer una retirada. Faltan recursos, hay médicos que no saben cómo abordar este problema, y como no lo saben no lo abordan.

P: En este sentido, ¿cree que se debería hacer un especial esfuerzo en que las unidades médicas trabajaran más en equipo?

R: Sí. Ya se están haciendo muchos esfuerzos. Tenemos que tener una visión general del paciente. De hecho, los médicos, cuando las comorbilidades han aumentado y se han hecho frecuentes, nos hemos intentado formar. Queremos monitorizar el riñón, los huesos, el sistema nervioso central… Es algo que no sólo queremos dejar en manos de otros especialistas. Pero no llegamos a todas partes. Por tanto, se han establecido lazos reales con especialidades con las que tenemos una sinergia de actuación. Con Atención Primaria, hubo una primera reunión nacional promovida por Gesida y por la SEIMC que intentó poner sobre la mesa cual era la situación actual, qué hacía cada uno en su campo y qué podíamos hacer para que los esfuerzos fueran sinérgicos, que no se malgastaran. A partir de esta reunión, se creó un grupo de trabajo que facilitará establecer un conjunto de mínimos para que la actividad, tanto de Primaria como de VIH, sea homogénea en toda España, superando la situación que teníamos en el pasado.

P: ¿Debemos trabajar para conseguir la especialidad de Enfermedades Infecciosas?

R: Por supuesto, esto va mucho más allá del VIH. España es de los pocos países de Europa que no tiene especialidad de enfermedades infecciosas. Las amenazas crecientes que tienen las infecciones, las resistencias antimicrobianas, las enfermedades emergentes como el zica, el ébola, la gripe A… están ahí y van a seguir estando. En los próximos diez años tendremos enfermedades nuevas que nos sorprenderán y que cada vez que aparezcan harán temblar los gobiernos y a la sociedad en general. Tampoco las infecciones de transmisión sexual están bien controladas. Son algo que está creciendo, que cada comunidad autónoma, cada centro, lo maneja lo mejor que puede, pero no está establecida la manera de hacerlo. Una especialidad podría ayudar al manejo de las ITS, incluido el VIH.

P: El VIH es una lucha física, pero sin duda es también una dura lucha mental. ¿Debemos trabajar frente al estigma?

R: Es verdad que una persona seropositiva no puede decirlo abiertamente, pero es que hoy en día tampoco se puede decir ni siquiera a qué partido se vota en determinados sitios. Han cambiado muchas cosas, pero nos quedan pendientes otras. Seguimos teniendo prejuicios frente al diferente. Debemos hacer campañas que no se basen en el miedo sino en la información, lo que nos hará dueños de nuestros actos.

P: ¿Cómo definiría entonces el éxito terapéutico?

R: Por supuesto, tener una carga indetectable, una mejoría de los CD4, pero también vivir libre, libre de comorbilidades físicas y psicológicas. Tener una salud general y mental que no quede oscurecida por el hecho de ser seropositivo