Adherencia a lo largo del tiempo: el éxito no es sólo una cuestión médica

Después de 40 años del primer caso de sida en España, los tratamientos antirretrovirales han pasado de una media de 30 pastillas al día a solo una, con gran eficacia y pocos efectos adversos. El tratamiento es vital para la supervivencia. Quien sigue el tratamiento y mantiene virus indetectable no lo va a transmitir, lo que le permitirá llevar una vida como los demás, incluso en relaciones sexuales sin protección. Podría parecer que el camino ya está hecho. Sin embargo, no es así…

Las personas con VIH pueden experimentar distintos acontecimientos que afectan a la adherencia al tratamiento. El VIH es una infección muy compleja, con muchos condicionamientos sociales y en la que el estigma sigue teniendo mucho peso. Todo esto conforma un magma emocional que afecta, entre otras cosas, a la adherencia. En primer lugar, hay que tener en cuenta que el virus es hoy una infección crónica, por lo que el tratamiento es de por vida. Julián Olalla, médico especialista del Hospital Costa del Sol de Málaga, tiene muy claro que, “desde el momento en que el paciente llega a consulta, se establece una relación con su médico que va a determinar la adherencia”. Y añade: “Es nuestra labor que el paciente perciba el beneficio del tratamiento, que discutamos juntos sobre sus miedos en cuanto a la infección, el estigma o el impacto del tratamiento, y que salga reforzado en la idea de que no va a andar este camino solo”.

Emilio Monte, jefe de sección del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, pone de relieve, también, el papel del farmacéutico en el proceso de adherencia. Para Monte, “el farmacéutico de hospital, por sus conocimientos, su integración con el equipo sanitario y su cercanía al paciente, es un agente clave que se ha implicado de forma muy activa desde los comienzos del VIH. Además, hay que recordar que en las primeras etapas del tratamiento antirretroviral de gran actividad, que exigían unas tasas de adherencia extremadamente altas, la implicación del farmacéutico ha sido decisiva para conseguir buena adherencia”.

Las circunstancias de cada persona con VIH son muy distintas. “La adherencia se trabaja y se refuerza en cada visita, esa debe ser nuestra garantía. A lo largo del tiempo, se establece una relación médico-paciente que es fundamental para prever períodos en los que la adherencia puede peligrar”, insiste Olalla. Se trata de descubrir si tienen dificultades con la toma y cuáles son los problemas asociados al cumplimiento terapéutico: del paciente mayor con otras comorbilidades al que está consumiendo drogas, por ejemplo.

En este sentido, las organizaciones de apoyo a personas con VIH son fundamentales. Oliver Marcos dirige el Comité Antisida de Salamanca y es un educador par (los pares son profesionales que tienen VIH y acompañan a quienes acaban de recibir el diagnóstico). “Los pacientes también tenemos derecho a relajarnos en algunos momentos con respecto al cuidado de la salud. Las atenciones psicosociales son la clave en la adherencia para ese equilibrio entre exigencia y cuidado, pues tienen en cuenta la realidad de cada persona y aportan respuestas específicas y adaptadas”, explica.

Monte corrobora lo que comenta Oliver: “Creo que el mayor reto es detectar y corregir aquellos factores que pueden influir en la adherencia de cada persona de forma individual, teniendo en cuenta que pueden coexistir (y a menudo coexisten) más de uno. Es clave identificarlos y hacer seguimiento para garantizar una buena adherencia a lo largo del tiempo”.

Olalla insiste en que “una mala adherencia va a conllevar períodos de viremia detectable y una mayor incidencia de comorbilidades: debemos remarcar este hecho, que se va a traducir en disminución de la calidad de vida”. Monte añade otra consecuencia: “Se ha demostrado una relación directa entre el grado de adherencia y el riesgo de hospitalización, la aparición de los denominados eventos no sida”.

Las personas con VIH, en muchas ocasiones, reciben su diagnóstico siendo muy jóvenes. Esto hace que tengan que interiorizar un tratamiento mucho antes de lo que se imaginaban. Mantener la adherencia al tratamiento durante muchos años es complicado. En muchas ocasiones, puede producirse fatiga. “La adherencia tiende a disminuir con el tiempo, por lo que es fundamental no bajar la guardia a lo largo de todo el tratamiento”, señala Monte. “Con el paso de los años, es lógico que las personas con VIH se relajen y se olviden alguna vez de la medicación…”, comenta Oliver.

La polimedicación

A los pacientes les surgen muchas dudas: pastillas, efectos secundarios… Además, a medida que se hacen mayores, suelen ser personas polimedicadas. La aparición de comorbilidades implica una mayor complejidad del tratamiento, lo que, indudablemente, puede comprometer la adherencia.

Olalla considera, por su parte, que una “evaluación integral del paciente” en cuanto a su estilo de vida, sus comorbilidades y su vivencia de la infección “nos ayudará a diseñar el tratamiento óptimo”.

El farmacéutico Monte lo explica con datos. En España, un tercio de las personas con VIH presentan polifarmacia (entendida como la toma de seis o más principios activos diferentes de forma simultánea), cifra que aumenta por encima del 70% en caso de personas de más de 65 años. “Este hecho implica un mayor riesgo de aparición de efectos adversos e interacciones farmacológicas, y, por supuesto, puede comprometer una buena adherencia al tratamiento”, señala.

Para facilitar la adherencia, el doctor Olalla cree que “tratamientos bien tolerados, con pocos efectos secundarios, con mínimas interacciones, son desde luego ideales”. “Las nuevas formas de administración abren también nuevas posibilidades, pero la adherencia será determinante siempre, y más aún cuando más espaciemos las administraciones. Un paciente formado y autónomo es fundamental para que haga suya la necesidad y el beneficio de ser adherente”, concluye.

Las comorbilidades pueden generar interacciones o mala tolerabilidad, y, con ello, el riesgo de una baja adherencia. Olalla es tajante: “Es fundamental que seamos conscientes de que cada nueva medicación debe estar plenamente justificada, y revisar cada cierto tiempo si persiste la indicación de los medicamentos pautados y de que algunas nuevas medicaciones, aunque aporten beneficios clínicos, pueden ser responsables de nuevos efectos secundarios. Las comorbilidades y la polifarmacia nos van a obligar a reforzar la colaboración con los equipos de Atención Primaria y con los especialistas que aborden las diferentes comorbilidades”.

Mala adherencia y resistencias

Es probable que, a lo largo de la vida, la mayoría de los pacientes experimente episodios de baja adherencia, sea por factores propios (personalidad, estado de ánimo, percepción de riesgo, consumo de drogas…) o externos (acontecimientos vitales estresantes, logística diaria, desplazamientos, cambios laborales, pandemias…). “Para prevenir o disminuir al máximo dichos periodos de baja adherencia, se deben utilizar fármacos potentes, sencillos de tomar y se toleren muy bien”, afirma Roger Paredes, jefe del departamento de Infecciosas del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, de Badalona.

La mala adherencia es un factor de riesgo para la aparición de mutaciones de resistencia a los antirretrovirales, la capacidad del virus para mutar y reproducirse a pesar de la toma de fármacos antirretrovirales. Las mutaciones se producen porque el virus que se multiplica (se “replica”) las va incorporando. Si se replica en presencia de niveles de fármaco insuficientes, eso acelera enormemente la selección y acumulación de mutaciones de resistencia. “Por ello, la mejor manera de prevenir las mutaciones de resistencia es suprimir completamente la replicación viral mediante un tratamiento antirretroviral plenamente activo. Si el virus no replica, no acumula mutaciones. El segundo factor para tener en cuenta es que, aunque nunca se recomienda interrumpir el tratamiento, si se tiene que hacer por cualquier motivo deben interrumpirse todos los fármacos a la vez”, afirma Paredes.

El doctor Emilio Monte añade que “el tratamiento no elimina al VIH, por lo que la efectividad depende en gran parte de la adherencia a la terapia. Una adherencia incorrecta, puede entrañar la aparición de resistencias al tratamiento, así como la transmisión de la infección”. Olalla añade: “Cabe la posibilidad de que podamos comprometer varias familias de fármacos al mismo tiempo, por eso es fundamental que seleccionemos el mejor de los tratamientos posibles para la realidad y el momento de cada paciente.

Pensar en lo mejor para cada paciente significa también lo mejor para el conjunto de los pacientes”.

La mayoría de las personas que presentan resistencias iniciaron el tratamiento antirretroviral hace muchos años, con combinaciones de fármacos más tóxicas y menos eficaces que las actuales, y que, al fracasar, “se fueron rescatando con uno o dos fármacos sin conseguir supresión viral sostenida. La mayoría de estos pacientes consiguió suprimir la replicación viral. Muchos han permanecido así hasta ahora. Pero tienen un virus resistente latente y, a la mínima oportunidad que le dan para replicar, el virus vuelve a salir y sigue evolucionando hasta volverse resistente a todos los tratamientos”, indica Paredes.

Hay personas que han desarrollado el virus que son resistentes a todos los fármacos disponibles hoy, lo que conlleva un alto riesgo de complicaciones e incluso de muerte. Los virus resistentes se pueden transmitir, “por lo que uno puede infectarse por un virus que ya haya recorrido parte de ese camino”, alerta el doctor Paredes.